wzór zgłoszenia na Konferencję w Karbówku

wzór zgłoszenia na Konferencję w Karbówku Marzenna Gruszka 23/01/2008 09:23: KONFERENCJA NAUKOWO – SZKOLENIOWA
POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ
ODDZIAŁU BYDGOSKIEGO W KARBÓWKU
29 – 31 MAJA 2008 r

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA

nazwisko……………………………………………………………………….........
imię……………………………………………………………………………...........
kod pocztowy………………………… miejscowość……………………….
ulica……………………………………………………………………………...........
miejsce pracy i adres……………………………………………………………
tel./fax………………………………………………………………………….........

Opłatę rejestracyjną wynoszącą 100 zł prosimy wpłacić do dnia 30 marca 2008 na konto Oddziału Bydgoskiego PTDL-u: 55 1020 1475 0000 8502 0084 8994 wraz z dopiskiem : Konferencja Oddziału Bydgoskiego PTDL-u
Kartę zgłoszenia uczestnictwa prosimy przesłać w terminie do 25 marca 2008r:
- drogą elektroniczną ( e-mail ) na adres:
kizdiagn@cm.umk.pl
- lub pocztą na adres:
Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Uniwersyteckiego
CM w Bydgoszczy ; ul. M. Skłodowskiej – Curie 9; 85-094 Bydgoszcz

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dn.29.08.1997r o ochronie danych osobowych ( Dz. Ust.
nr 133poz.883 ) dla celów organizacyjnych Konferencji
( należy zakreślić odpowiednie pole znakiem X):
TAK □ NIE □

imię i nazwisko ( czytelnie)………………………………….....................
data………………………………………… podpis……………………………………………